Нестабильность надколенника (пателлофеморальная нестабильность) — это патологическое состояние, при котором надколенник (коленная чашечка) выходит из нормального положения в пателлофеморальной борозде бедренной кости, что приводит к вывихам, подвывихам или хроническому дискомфорту. Это состояние может существенно ограничивать функцию коленного сустава и качество жизни пациента. Ниже представлен подробный разбор анатомии, механизмов повреждения, видов лечения, показаний и противопоказаний к операции, включая пластику медиальной пателлофеморальной связки (MPFL) и первичное восстановление удерживателей надколенника, а также краткий обзор реабилитации..
Анатомия
Надколенник — это сесамовидная кость, расположенная в сухожилии четырехглавой мышцы бедра, которая играет ключевую роль в биомеханике коленного сустава, увеличивая рычаг разгибания. Его стабильность обеспечивается комплексом анатомических структур:
- Медиальная пателлофеморальная связка (MPFL): Основной статический стабилизатор, сдерживающий латеральное смещение надколенника. Расположена между медиальным надмыщелком бедра и медиальным краем надколенника. Обеспечивает до 60% устойчивости в диапазоне сгибания 0–30°.
- Латеральная пателлофеморальная связка (LPFL): Противодействует медиальному смещению, но менее значима в патологии.
- Четырехглавая мышца бедра: Динамический стабилизатор, особенно ее медиальная часть (vastus medialis obliquus, VMO), которая тянет надколенник медиально.
- Пателлофеморальная борозда: Анатомическая выемка на дистальном конце бедра, где надколенник скользит при движении. Глубина и форма борозды влияют на стабильность.
- Связки и капсула: Дополнительно поддерживают сустав.
- Трохлея бедра: Форма трохлеи (углубления борозды) определяет траекторию движения надколенника.
Анатомические особенности: Высокое стояние надколенника (patella alta), дисплазия трохлеи, чрезмерная латерализация бугристости большеберцовой кости (увеличенный угол Q или TT-TG >20 мм) или слабость VMO могут предрасполагать к нестабильности.
- Медиальная пателлофеморальная связка (MPFL): Основной статический стабилизатор, сдерживающий латеральное смещение надколенника. Расположена между медиальным надмыщелком бедра и медиальным краем надколенника. Обеспечивает до 60% устойчивости в диапазоне сгибания 0–30°.
- Латеральная пателлофеморальная связка (LPFL): Противодействует медиальному смещению, но менее значима в патологии.
- Четырехглавая мышца бедра: Динамический стабилизатор, особенно ее медиальная часть (vastus medialis obliquus, VMO), которая тянет надколенник медиально.
- Пателлофеморальная борозда: Анатомическая выемка на дистальном конце бедра, где надколенник скользит при движении. Глубина и форма борозды влияют на стабильность.
- Связки и капсула: Дополнительно поддерживают сустав.
- Трохлея бедра: Форма трохлеи (углубления борозды) определяет траекторию движения надколенника.
Анатомические особенности: Высокое стояние надколенника (patella alta), дисплазия трохлеи, чрезмерная латерализация бугристости большеберцовой кости (увеличенный угол Q или TT-TG >20 мм) или слабость VMO могут предрасполагать к нестабильности.
Механизм повреждения
Нестабильность надколенника возникает из-за нарушения баланса между стабилизирующими структурами:
1. Травматический вывих:
- Прямой удар или резкое сгибание колена с одновременным поворотом голени (например, при спортивной травме).
- Механизм: разрыв MPFL (обычно у места прикрепления к надколеннику или бедру), возможны сопутствующие повреждения хряща или костные фрагменты (остеохондральные переломы).
2. Хроническая нестабильность:
- Постепенное ослабление MPFL из-за микротравм или анатомических аномалий.
- Механизм: дисплазия трохлеи, гипермобильность связок или дисбаланс мышц (слабость VMO относительно латеральной головки).
3. Комбинированный тип: Травма на фоне предрасполагающих факторов (например, пателла альта или увеличенный угол Q).
Последствия: Повторяющиеся вывихи приводят к дегенерации хряща, пателлофеморальному артрозу и хронической боли.
Нестабильность надколенника возникает из-за нарушения баланса между стабилизирующими структурами:
1. Травматический вывих:
- Прямой удар или резкое сгибание колена с одновременным поворотом голени (например, при спортивной травме).
- Механизм: разрыв MPFL (обычно у места прикрепления к надколеннику или бедру), возможны сопутствующие повреждения хряща или костные фрагменты (остеохондральные переломы).
2. Хроническая нестабильность:
- Постепенное ослабление MPFL из-за микротравм или анатомических аномалий.
- Механизм: дисплазия трохлеи, гипермобильность связок или дисбаланс мышц (слабость VMO относительно латеральной головки).
3. Комбинированный тип: Травма на фоне предрасполагающих факторов (например, пателла альта или увеличенный угол Q).
Последствия: Повторяющиеся вывихи приводят к дегенерации хряща, пателлофеморальному артрозу и хронической боли.
Диагностика
Точная диагностика нестабильности надколенника необходима для выбора оптимального лечения и оценки степени повреждения. Она включает клинические и инструментальные методы:
Клиническая оценка
- Анамнез:
- Частота и обстоятельства вывихов (травма, спонтанные эпизоды).
- Симптомы: боль, ощущение "выскальзывания", отек, ограничение движений.
- Физикальный осмотр:
- Тест на аппрегензию (Patellar Apprehension Test): Пациент ощущает дискомфорт или страх при латеральном смещении надколенника в положении колена на 20–30° сгибания.
- J-знак (J-sign): Визуальное отклонение надколенника латерально при разгибании колена из положения сгибания.
- Оценка мышечного тонуса (слабость VMO), гипермобильности суставов, походки.
- Измерение угла Q (норма 10–20°, увеличение указывает на латерализацию).
Клиническая оценка
- Анамнез:
- Частота и обстоятельства вывихов (травма, спонтанные эпизоды).
- Симптомы: боль, ощущение "выскальзывания", отек, ограничение движений.
- Физикальный осмотр:
- Тест на аппрегензию (Patellar Apprehension Test): Пациент ощущает дискомфорт или страх при латеральном смещении надколенника в положении колена на 20–30° сгибания.
- J-знак (J-sign): Визуальное отклонение надколенника латерально при разгибании колена из положения сгибания.
- Оценка мышечного тонуса (слабость VMO), гипермобильности суставов, походки.
- Измерение угла Q (норма 10–20°, увеличение указывает на латерализацию).
Инструментальные методы
1. Рентгенография:
- Прямой и боковой снимки: Оценка положения надколенника (patella alta по индексу Insall-Salvati >1.2 или Caton-Deschamps >1.3).
- Аксиальный снимок (профиль Лорена при 30–45° сгибания): Выявление подвывиха, наклона надколенника или дисплазии трохлеи.
2. МРТ:
- Подтверждение разрыва MPFL (полного или частичного), места повреждения (надколенник, бедро).
- Оценка состояния хряща, наличие остеохондральных фрагментов, отека костного мозга.
3. КТ:
- Измерение TT-TG (расстояние между бугристостью большеберцовой кости и трохлеарной бороздой, норма <15 мм).
- Детальная оценка трохлеарной дисплазии (глубина, угол).
4. УЗИ:
- Используется реже, для оценки мягких тканей и динамической нестабильности при движении.
Дифференциальная диагностика: Исключение других причин боли в переднем отделе колена (тендинит, хондромаляция, синдром медиопателлярной складки).
- Прямой и боковой снимки: Оценка положения надколенника (patella alta по индексу Insall-Salvati >1.2 или Caton-Deschamps >1.3).
- Аксиальный снимок (профиль Лорена при 30–45° сгибания): Выявление подвывиха, наклона надколенника или дисплазии трохлеи.
2. МРТ:
- Подтверждение разрыва MPFL (полного или частичного), места повреждения (надколенник, бедро).
- Оценка состояния хряща, наличие остеохондральных фрагментов, отека костного мозга.
3. КТ:
- Измерение TT-TG (расстояние между бугристостью большеберцовой кости и трохлеарной бороздой, норма <15 мм).
- Детальная оценка трохлеарной дисплазии (глубина, угол).
4. УЗИ:
- Используется реже, для оценки мягких тканей и динамической нестабильности при движении.
Дифференциальная диагностика: Исключение других причин боли в переднем отделе колена (тендинит, хондромаляция, синдром медиопателлярной складки).
Виды лечения
Лечение нестабильности надколенника зависит от причины, частоты вывихов и степени повреждения. Различают консервативные и хирургические методы.
Консервативное лечение
- Показания: Первый эпизод вывиха без значительных структурных повреждений, отсутствие анатомических аномалий.
- Методы:
- Иммобилизация: Ортез или гипс на 2–4 недели для заживления MPFL.
- Физиотерапия: Укрепление VMO, растяжка латеральных структур, улучшение проприоцепции.
- Медикаменты: НПВС для снятия боли и воспаления.
- Ортопедические стельки: Коррекция биомеханики при плоскостопии или вальгусной деформации.
- Прогноз: Эффективно в 50–70% случаев первого вывиха у молодых пациентов.
- Методы:
- Иммобилизация: Ортез или гипс на 2–4 недели для заживления MPFL.
- Физиотерапия: Укрепление VMO, растяжка латеральных структур, улучшение проприоцепции.
- Медикаменты: НПВС для снятия боли и воспаления.
- Ортопедические стельки: Коррекция биомеханики при плоскостопии или вальгусной деформации.
- Прогноз: Эффективно в 50–70% случаев первого вывиха у молодых пациентов.
Хирургическое лечение
Применяется при рецидивирующей нестабильности или значительных анатомических дефектах:
1. Пластика MPFL:
- Техника: Реконструкция связки с использованием аутотрансплантата (например, сухожилия полусухожильной мышцы) или аллотрансплантата. Фиксация к надколеннику и бедру винтами или анкерами.
- Цель: Восстановление медиальной стабилизации.
2. Первичное восстановление удерживателей надколенника:
- Техника: Ушивание разорванной MPFL после острого вывиха (обычно в течение 1–2 недель).
- Цель: Реставрация анатомии без трансплантата.
3. Дополнительные процедуры:
- Латеральный релиз: Рассечение латеральной связки для уменьшения натяжения (применяется редко из-за риска гиперкоррекции).
- Остеотомия бугристости большеберцовой кости: Перенос точки прикрепления сухожилия надколенника при TT-TG >20 мм.
- Трохлеопластика: Коррекция формы трохлеи при выраженной дисплазии.
1. Пластика MPFL:
- Техника: Реконструкция связки с использованием аутотрансплантата (например, сухожилия полусухожильной мышцы) или аллотрансплантата. Фиксация к надколеннику и бедру винтами или анкерами.
- Цель: Восстановление медиальной стабилизации.
2. Первичное восстановление удерживателей надколенника:
- Техника: Ушивание разорванной MPFL после острого вывиха (обычно в течение 1–2 недель).
- Цель: Реставрация анатомии без трансплантата.
3. Дополнительные процедуры:
- Латеральный релиз: Рассечение латеральной связки для уменьшения натяжения (применяется редко из-за риска гиперкоррекции).
- Остеотомия бугристости большеберцовой кости: Перенос точки прикрепления сухожилия надколенника при TT-TG >20 мм.
- Трохлеопластика: Коррекция формы трохлеи при выраженной дисплазии.
Показания и противопоказания к операции
Показания к пластике MPFL
- Рецидивирующие вывихи надколенника (≥2 эпизодов).
- Разрыв MPFL, подтвержденный МРТ, с клинической нестабильностью.
- Анатомические факторы риска (пателла альта, дисплазия трохлеи) в сочетании с нестабильностью.
- Неэффективность консервативного лечения в течение 3–6 месяцев.
- Высокий уровень физической активности (спортсмены), требующий стабильности сустава.
Показания к первичному восстановлению удерживателей
- Первый вывих с острым разрывом MPFL и минимальными анатомическими аномалиями.
- Наличие свободных остеохондральных фрагментов, требующих фиксации.
- Раннее обращение (в течение 1–2 недель после травмы).
- Рецидивирующие вывихи надколенника (≥2 эпизодов).
- Разрыв MPFL, подтвержденный МРТ, с клинической нестабильностью.
- Анатомические факторы риска (пателла альта, дисплазия трохлеи) в сочетании с нестабильностью.
- Неэффективность консервативного лечения в течение 3–6 месяцев.
- Высокий уровень физической активности (спортсмены), требующий стабильности сустава.
Показания к первичному восстановлению удерживателей
- Первый вывих с острым разрывом MPFL и минимальными анатомическими аномалиями.
- Наличие свободных остеохондральных фрагментов, требующих фиксации.
- Раннее обращение (в течение 1–2 недель после травмы).
Противопоказания
- Абсолютные:
- Активная инфекция в области колена.
- Тяжелый пателлофеморальный артроз (III–IV стадии по Келлгрену-Лоуренсу).
- Неконтролируемые системные заболевания (например, декомпенсированный диабет).
- Относительные:
- Ожирение (ИМТ >35), увеличивающее риск осложнений.
- Низкая мотивация пациента к реабилитации.
- Незрелость скелета у подростков (требуется оценка зон роста).
- Выраженная гипермобильность суставов (может потребоваться комплексный подход).
Пластика MPFL: особенности
- Техника:
- Используется аутотрансплантат (чаще всего сухожилие полусухожильной или тонкой мышцы), который фиксируется в туннелях надколенника и бедра.
- Точное позиционирование критично: избыточное натяжение может привести к боли, недостаточное — к рецидиву нестабильности.
- Преимущества: Высокая эффективность (успех в 85–95% случаев), минимальная инвазивность (возможна артроскопия).
- Осложнения: Инфекция (<1%), перелом надколенника (1–2%), рецидив нестабильности (5–10%), скованность сустава.
- Используется аутотрансплантат (чаще всего сухожилие полусухожильной или тонкой мышцы), который фиксируется в туннелях надколенника и бедра.
- Точное позиционирование критично: избыточное натяжение может привести к боли, недостаточное — к рецидиву нестабильности.
- Преимущества: Высокая эффективность (успех в 85–95% случаев), минимальная инвазивность (возможна артроскопия).
- Осложнения: Инфекция (<1%), перелом надколенника (1–2%), рецидив нестабильности (5–10%), скованность сустава.
Первичное восстановление удерживателей: особенности
- Техника:
- Прямое ушивание MPFL с использованием швов или анкеров.
- Проводится при свежих травмах с сохранением целостности тканей.
- Преимущества: Меньшая травматичность, сохранение собственной анатомии.
- Осложнения: Рецидив при слабости тканей, ограничение подвижности при избыточной фиксации.
- Прямое ушивание MPFL с использованием швов или анкеров.
- Проводится при свежих травмах с сохранением целостности тканей.
- Преимущества: Меньшая травматичность, сохранение собственной анатомии.
- Осложнения: Рецидив при слабости тканей, ограничение подвижности при избыточной фиксации.
Краткий обзор реабилитации
Реабилитация после пластики MPFL или первичного восстановления проходит в несколько этапов:
1. 0–2 недели:
- Иммобилизация в ортезе (0°), защита трансплантата, контроль отека (холод, компрессия).
- Изометрические упражнения для квадрицепса, движения в голеностопе.
2. 2–6 недель:
- Частичная нагрузка с костылями, сгибание до 90°, укрепление мышц.
3. 6–12 недель:
- Полная нагрузка, восстановление диапазона движений (0–130°), мини-приседания, велотренажер.
4. 3–6 месяцев:
- Функциональные упражнения (проприоцепция, выпады), подготовка к спорту.
5. 6–12 месяцев:
- Бег, плиометрика, возвращение к полной активности (спорт через 9–12 месяцев).
Цель: Восстановление стабильности, силы и подвижности с минимизацией риска рецидива.
1. 0–2 недели:
- Иммобилизация в ортезе (0°), защита трансплантата, контроль отека (холод, компрессия).
- Изометрические упражнения для квадрицепса, движения в голеностопе.
2. 2–6 недель:
- Частичная нагрузка с костылями, сгибание до 90°, укрепление мышц.
3. 6–12 недель:
- Полная нагрузка, восстановление диапазона движений (0–130°), мини-приседания, велотренажер.
4. 3–6 месяцев:
- Функциональные упражнения (проприоцепция, выпады), подготовка к спорту.
5. 6–12 месяцев:
- Бег, плиометрика, возвращение к полной активности (спорт через 9–12 месяцев).
Цель: Восстановление стабильности, силы и подвижности с минимизацией риска рецидива.
Подробная реабилитация здесь
Заключение
Нестабильность надколенника требует комплексного подхода: от точной диагностики (МРТ, рентген) до выбора лечения. Хирургия, включая пластику MPFL или первичное восстановление, эффективна при правильных показаниях и строгом соблюдении реабилитации. Консультация с ортопедом обязательна для индивидуального плана.
